(Zo kunnen we u een geschikt antwoord bieden)
Reden voor uw afspraak (verplicht) : Droog haarVet haarBreekbaar of gesplitst haarFutloos haar zonder volumeHaarverliesHaarverlies (ik anticipeer of reeds in beginstadium) door medische behandeling of operatieAndere reden
Details (hoeveel en in welk stadium):
Details:
Wat wenst u?
Ik wil graag gecontacteerd worden voor een afspraak op: Dag(en): MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdag Tijdstip (voorbeeld: tussen 9.00 uur en 11.00 uur) :
Geslacht: VrouwMan
Geboortedatum:
Uw naam (verplicht):
Uw voornaam (verplicht):
Straat:
Nummer:
Postcode:
Stad:
Vaste telefoon:
Mobiele telefoon:
Email (verplicht) :
Hierbij een recente foto:
Deze persoonlijke gegevens zijn vertrouwelijk en zullen nooit aan derden gecommuniceerd worden. U kan altijd vragen om ze aan te passen of te verwijderen.
Karel van Doorslaerlaan, 67
2880 Bornem
Tél. +32(0)475 68 19 13
philipasselberghs@gmail.com